Анкета пациента Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3 Выберите клинику АкадемическаяБеговаяЮжное БутовоСеверное БутовоВДНХВидноеВладыкиноВыставочнаяЛухмановская (мкр.Кожухово)ДинамоО клиникеКоломенскаяМарьино (Луговой пр-д)Марьино (Люблинская,161)МедведковоМитиноПрезидент Академия (Мичуринский)НовогиреевоНово-ПеределкиноОтрадноеПролетарскаяПечатникиСухаревскаяЩелковскаяКлиника лазерной стоматологии (Таганская)Президент Престиж (Ново-Переделкино)Фрунзенская Ваши данные Ваше имя: * Ваше фамилия: * Ваше отчество: Дата рождения: * Email: Телефон: * Паспортные данные Серия: * Номер: * Выдан: * Дата выдачи: * Адрес регистрации Город: * Улица: * Дом: * Корпус: Квартира: Адрес проживания совпадает с адресом регистрации Город: * Улица: * Дом: * Корпус Квартира Далее Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3 Здоровье Есть ли у вас сердечно-сосудистые заболевания? нет / да Если да то укажите какие Есть ли у Вас аллергические реакции? нет / да Если да, на что и как проявляются Есть ли у вас инфекционные заболевания (ВИЧ, Гепатит С)? нет / да Если да то укажите какие Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарства? нет / да Если да то укажите какие Есть ли у Вас нарушения свертывания крови? нет / да Другие проблемы Для женщин Беременны ли Вы? нет / да Кормите ли Вы грудью в настоящее время? нет / да Запрещаю следующие диагностические и лечебные манипуляции В соответствии с требованиями ФЗ № 152 от 27.07.2006 г. «О персональных данных» я даю добровольное согласие на обработку своих персональных данных и соглашаюсь с политикой конфиденциальности * обязательное поле Назад Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3 Отправлено Мы получили Ваше сообщение.
YouTube